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Nuovi farmaci per il trattamento della ipercolesterolemia, gli inibitori PCSK9


L’Agenzia regolatoria statunitense, FDA ( Food and Drug Administration ), e quella europea, EMA ( European Medicines Agency ), hanno approvato una nuova importante classe di farmaci per abbassare il colesterolo, gli inibitori PCSK9.

Negli Stati Uniti è stato approvato Praulent ( Alirocumab ) di Sanofi e Regeneron Pharmaceuticals, e un secondo farmaco, Repatha ( Evolocumab ) di Amgen è in attesa di approvazione.
In Europa le parti si sono invertite, ed è stato approvato per primo Repatha, e Praulent è atteso a breve.

Questi nuovi farmaci riducono il colesterolo LDL ( lipoproteina a bassa densità ), avendo come bersaglio l'enzima PCSK9, una proproteina convertasi che modula il numero dei recettori per le lipoproteine LDL, per lo più a livello epatico, migliorando in tal modo l’eliminazione del colesterolo LDL.

Le statine, l’attuale terapia per gli alti livelli plasmatici di colesterolo, funzionano in modo diverso in quanto bloccano la produzione di colesterolo LDL nel fegato inibendo l’enzima HMG-CoA riduttasi.

Le alte concentrazioni di colesterolo LDL nel sangue possono contribuire alla formazione di placche nelle arterie che alimentano il cuore e il cervello, causando malattie cardiache e ictus.

Gli studi clinici hanno mostrato un calo del colesterolo LDL del 46-64%, quando gli inibitori PCSK9 vengono impiegati da soli o assieme alle statine.
Questi nuovi farmaci possono essere somministrati ogni due o quattro settimane, e il trattamento potrebbe essere domiciliare.

Praulent è stato approvato per l'uso, con la dieta e l'impiego massimo tollerato delle statine, per i pazienti che presentano patologie genetiche alla base degli alti livelli plasmatici di colesterolo LDL o per i pazienti che hanno sofferto di infarto miocardico o ictus.

Le raccomandazioni del Panel consultivo dell’FDA a favore dell’approvazione degli inibitori PCSK9 sono avvenute prima della presentazione dei risultati finali degli studi clinici FOURIER e ODYSSEY OUTCOMES.

Lo studio FOURIER sta verificando l’ipotesi che un ulteriore abbassamento del colesterolo LDL grazie a Evolocumab, in aggiunta ad altri trattamenti per la dislipidemia, sia in grado di ridurre il rischio di morte cardiovascolare, infarto miocardico, ospedalizzazione per angina instabile, ictus o rivascolarizzazione coronarica in soggetti con malattia cardiovascolare clinicamente evidente.
Lo studio ODYSSEY OUTCOMES sta confrontando l'effetto di Alirocumab verso placebo, riguardo agli eventi cardiovascolari ( endpoint composito di decesso per malattia coronarica, infarto del miocardio non-fatale, ictus ischemico fatale e non-fatale, angina instabile con necessità di ospedalizzazione ) nei pazienti che hanno sperimentato una sindrome coronarica acuta 4-52 settimane prima della randomizzazione e sono in trattamento dietetico e medico per la dislipidemia.

Robert H Eckel, un endocrinologo presso l'Università del Colorado a Denver negli Stati Uniti, e che ha fatto parte del Panel degli Esperti che hanno redatto le lineeguida AHA sul colesterolo nel 2013, ritiene che questi farmaci stiano già mostrando negli studi clinici effetti positivi.

Molti pazienti presentano elevati livelli di colesterolo LDL nonostante l’impiego di alti dosaggi di statine, oppure non tollerano le statine o soffrono di ipercolesterolemia familiare.
L’ipercolesterolemia familiare è una malattia genetica che si traduce in livelli di colesterolo LDL 2-3 volte maggiori rispetto al normale; l’incidenza di ipercolesterolemia familiare eterozigote è più alta di quanto finora ritenuto e interesserebbe una persona su 300.

Nei pazienti con ipercolesterolemia familiare il difetto genetico impedisce all’organismo di rimuovere le lipoproteine a bassa densità.
Alcuni di questi pazienti si giovano, attualmente, della LDL-aferesi, una tecnica simile alla dialisi, dove le LDL sono rimosse con mezzi meccanici. I limiti della LDL-aferesi sono rappresentati dagli alti costi, dalla scarsità di Centri specializzati e dalla necessità per il paziente di frequenti sedute ( ogni due settimane, in media, il paziente deve trascorrere 2-4 ore collegato a una unità di aferesi ).

Nel 2013, l'American Heart Association ( AHA ) aveva rivisto le lineeguida sulla gestione degli alti livelli di colesterolo, raccomandando l'uso delle statine per tutti i pazienti a rischio con elevati valori di LDL.
Le raccomandazioni suggerivano anche il trattamento con statine delle persone che non manifestavano malattie cardiovascolari, ma che presentavano almeno un rischio del 7.5% di sviluppare malattia cardiovascolare nell’arco di un decennio.

Ora si attende la revisione delle linee guida alla luce delle nuove evidenze. ( Xagena )

Fonte: American Heart Association, 2015

Claudio Ferri – Università dell’Aquila - Dipartimento di Medicina Interna e Nefrologia



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